Incontinencia urinaria

La incontinencia urinaria es la pérdida del control de la vejiga o incapacidad de controlar la micción que afecta más a personas mayores y sigue siendo un problema infradiagnosticado e infratratado, influyendo en esta situación diferentes circunstancias, como los sentimientos de vergüenza, la aceptación de que es un problema irresoluble, involutivo y normal que aparece con el envejecimiento, la falta de formación específica y de sensibilización de los profesionales sanitarios, etc. Constituye uno de los problemas crónicos que más merma la calidad de vida de las personas que la sufren, ya que incluso, los pacientes mayores declaran tener más problemas de movilidad que los que sufren artrosis, artritis o reumatismos, mientras que otros refieren mayor riesgo de caídas debido a la urgencia por encontrar un baño, o problemas de sueño y fatiga durante el día por tener que levantarse por la noche para orinar. Los efectos psicosociales de la incontinencia suelen llevar implícitos numerosos trastornos emocionales, entre los que se encuentran la pérdida de autoestima y la discontinuidad en las actividades laborales, sexuales y sociales.

El progresivo incremento de la esperanza de vida y el paulatino envejecimiento de la población española va a suponer el aumento del número de afectados. Al menos, entre un 10 y un 20 por ciento de los mayores de 65 años que viven de forma independiente en sus domicilios sufren incontinencia y cuando necesitan ser ingresados en residencias por necesidad de cuidados, su frecuencia alcanza al 60-80 por ciento de ellos. La prevalencia de la incontinencia urinaria aumenta con la edad y es más frecuente en la mujer que en el varón por la influencia que la multiparidad desempeña sobre el suelo pélvico, provocando una mayor debilidad y pérdida de su resistencia, así como al hipoestrogenismo que se establece a partir de la menopausia.

Existen varios tipos de incontinencia urinaria:

  • Incontinencia de esfuerzo. La orina se escapa en pequeña cantidad al ejercer presión sobre la vejiga al toser, estornudar, reír, hacer ejercicio o levantar algo pesado. Esta forma de incontinencia se relaciona con debilidad o fallos en la musculatura del suelo pélvico, casi siempre debido a los partos múltiples, la obesidad, las operaciones ginecológicas o prostáticas, la pérdida de elasticidad y tensión que se incrementa también con los años y el déficit estrogénico que tiene lugar en la menopausia.
  • Incontinencia de urgencia. Existe una necesidad repentina e intensa de orinar, seguida de una pérdida involuntaria de orina. Es posible tener que orinar con frecuencia, incluso durante toda la noche. La incontinencia imperiosa puede deberse a una afección menor, como una infección o hiperplasia benigna de próstata, o a una enfermedad más grave, como un trastorno neurológico (ictus, Parkinson, demencia…) o diabetes.
  • Incontinencia mixta. Se producen más de un tipo de incontinencia urinaria a la vez.

El tratamiento debe iniciarse con las medidas más básicas y sencillas, para plantear posteriormente y dependiendo del tipo de incontinencia el tratamiento farmacológico, e incluso en algunas personas mayores bien seleccionadas, un tratamiento quirúrgico.

Algunas de las medidas generales y básicas son evitar el consumo de sustancias excitantes (alcohol, café, cola, té); evitar la ingesta de líquidos por las tardes-noches; salir de casa con la vejiga vacía; utilizar ropa con sistemas de apertura y cierre sencillos (elásticos o velcros); reducir o cambiar los fármacos potencialmente implicados en la aparición de incontinencia urinaria (diuréticos, psicofármacos); evitar el estreñimiento; facilitar el acceso al retrete y la utilización del orinal, cuña o botella cuando precise; técnicas de modificación de conducta: como los ejercicios del suelo pélvico; el reentrenamiento vesical o las micciones programadas.

Los casos de incontinencia urinaria de esfuerzo requieren fortalecer el suelo pélvico, por lo que debe indicarse la realización de un programa de gimnasia destinada a tonificar esta musculatura. La técnica más extendida es la realización de los ejercicios de Kegel y el empleo de conos vaginales de diferentes pesos. Los resultados positivos de esta primera medida, siempre y cuando sea instaurada en las fases iniciales de la patología, están sobre el 80%.

Donde los fármacos han demostrado una mayor efectividad es en la incontinencia de urgencia, destacando sobre todo los antimuscarínicos (fesoterodina, oxibutinina, flavoxato, solifenacina, cloruro de trospio), contraindicados en algunas enfermedades (deterioro cognitivo, demencia, glaucoma, arritmias o insuficiencia renal). Sus efectos secundarios, fundamentalmente la sequedad de boca, la taquicardia y la excitación, son muy graves en algunos pacientes, que en ocasiones deben abandonar el tratamiento. También existen plantas medicinales cuyos alcaloides tienen ese mismo efecto (antimuscarínico, anticolinérgico o antiespasmódico), como la hioscina o escopolamina (del beleño -Hyoscyamus niger-) y la atropina (de la belladona -Atropa belladona-), usados ya en Egipto, China e India hace 4000 años, pero por sus efectos secundarios y riesgo de toxicidad, no se recomienda su uso a no ser en forma de preparados farmacéuticos bajo supervisión médica. Un grupo más reciente de fármacos lo constituyen los agonistas beta-3 adrenérgicos (mirabegrón) con la misma efectividad clínica que los antimuscarínicos, y tal vez menos efectos adversos, aunque con menor evidencia científica. En algunos casos de incontinencia de esfuerzo, ciertos fármacos como la duloxetina, pueden ser efectivos, aunque en este tipo de incontinencia es donde las técnicas quirúrgicas (como los cabestrillos uretrales o la colposuspensión) tienen un papel más destacado. Otras plantas medicinales estudiadas en el tratamiento de la incontinencia urinaria, son el kalanchoe (Bryophyllum pinnatum) y el gegen (Puerariae lobatae, de donde se prepara también el kudzu), aunque los resultados por ahora son solo preliminares. Por último, se han ensayado instilaciones con pimienta de cayena (Capsicum annuum) que provoca la desensibilización de la vejiga, así como con toxina botulínica para el control de la urgencia miccional.

Históricamente, la vejiga y la orina se han considerado estériles, pero las nuevas técnicas diagnósticas han demostrado la existencia de una amplia gama de organismos como Lactobacillus, Corynebacterium, Streptococcus, Actinomyces, Staphylococcus, Gardnerella y Bifidobacterium que podrían estar implicados en la disfunción del tracto urinario inferior. Existen diferencias del microbioma entre los diferentes subtipos de incontinencia urinaria y los individuos asintomáticos y que además pudieran ser las responsables de la respuesta o no al tratamiento anticolinérgico. Otro factor a considerar es la contribución de los bacteriófagos (virus que infectan a las bacterias) al microbioma urinario, que podrían contribuir a la salud del tracto urinario. Recientemente, se realizó una observación interesante en pacientes sometidos a trasplante de microbiota fecal. Un año después del trasplante, el número de infecciones urinarias recurrentes disminuyeron de 4 a 1, mientras que, en el grupo de control, el número no cambió, por lo que se sugiere una posible relación entre la microbiota intestinal y las comunidades microbianas de la vejiga. La evidencia sugiere también que la vagina y la microbiota urinaria están interconectadas. A medida que aumente nuestro conocimiento de la microbiota urinaria, deberíamos esperar poder diferenciar los organismos comensales comunes de los colonizadores bacterianos que probablemente tengan un efecto negativo en la función urotelial y potencialmente conduzcan a hipersensibilidad de la vejiga y posiblemente los probióticos especialmente del género Lactobacillus dirigidos a la vejiga pueden convertirse en los próximos agentes terapéuticos en la salud de la vejiga.

La enuresis nocturna, es otra forma de incontinencia urinaria que tiene lugar por la noche en el niño mayor de 5 años. Afecta a casi el 20 por ciento de los niños de 5 años y un 10 por ciento de los de 10 y en el 85-90 % de los casos es hereditario. Cuando el niño no ha estado seco por las noches durante un periodo superior a 6 meses, se la llama primaria, y si ha existido un periodo de continencia nocturna superior a seis meses y vuelve a mojar la cama, secundaria, que suele ser consecuencia de una situación estresante vivida por el menor (divorcio de los padres, nacimiento de un hermano, problemas escolares…) o por el agravamiento de alguna enfermedad que favorezca la enuresis, como el estreñimiento, disfunción del tracto urinario inferior, apnea del sueño, diabetes, hipotiroidismo o enfermedad renal crónica.  Esta situación puede deteriorar de una forma importante la calidad de vida del niño, desde el punto de vista social y psicológico, generando un importante estrés, disminución del rendimiento escolar y depresión. Este trastorno, está infradiagnosticado, ya que sólo uno de cada tres niños está diagnosticado, debido a que muchas veces los padres lo ocultan -sobre todo cuando uno de los padres lo ha padecido-  y otras le restan importancia al problema considerando que ya se corregirá solo y piensan que el pañal es un buen remedio cuando el niño moja la cama, lo que hace que se cronifique el problema.

Las estrategias más comunes utilizadas por los padres para manejar esta situación son despertar al niño durante la noche para que orine y limitar la ingesta de agua antes de acostarse. Las terapias conductuales o educativas para la enuresis, como la uroterapia (programas conductuales en los que se enseña a los niños -y a veces a los cuidadores- cómo funciona la vejiga, las posturas y los métodos adecuados para ir al baño, los horarios para ir al baño y la planificación de qué y cuánto beber) o el entrenamiento muscular del suelo pélvico están ampliamente aceptadas y se consideran como una opción de tratamiento en estas situaciones, jugando el empleo de fármacos  un papel secundario. También se propone como tratamiento además del manejo conductual, los dispositivos de alarma que despiertan al niño cuando notan la humedad y la desmopresina que es un análogo sintético de la hormona antidiurética, solos o combinados.

Existen estudios etnofarmacológicos sobre el empleo de plantas medicinales practicado por curanderos y herbolarios tradicionales en diferentes áreas del planeta para el tratamiento de la enuresis, donde entre las diferentes plantas medicinales empleadas, destacan el hipérico, el aceite esencial de ciprés, la biznaga, la cúrcuma, el lúpulo y el azafrán. De menor importancia y efectividad, están las bayas de saúco, el aguacate o el regaliz. La efectividad de estas plantas medicinales, se basan en el uso tradicional, pero no está validada por ensayos clínicos, lo que no quiere decir que no pudieran mostrar una cierta eficacia, simplemente que no se han estudiado. Sí existen pequeños estudios con el Yokukansan, un remedio de la medicina tradicional japonesa basado en una mezcla de plantas medicinales aprobado por la Agencia Japonesa de Medicamentos que se emplea para el nerviosismo, insomnio, enfermedad de Parkinson y los terrores nocturnos y rabietas de los niños, que ha mostrado su efectividad en la enuresis infantil.

Bibliografía:

  • Aoki Y, Brown HW, Brubaker L, Cornu JN, Daly JO, Cartwright R. Urinary incontinence in women. Nat Rev Dis Primers. 2017 Jul 6;3:17042.
  • Brubaker L, Wolfe AJ. The new world of the urinary microbiota in women. Am J Obstet Gynecol. 2015 Nov;213(5):644-9.
  • Brubaker L, Wolfe AJ. The female urinary microbiota, urinary health and common urinary disorders. Ann Transl Med. 2017 Jan;5(2):34.
  • Buckley  BS, Sanders  CD, Spineli  L, Deng  Q, Kwong  JSW. Conservative interventions for treating functional daytime urinary incontinence in children. Cochrane Database of Systematic Reviews 2019, Issue 9.
  • Fürer K, Eberli D, Betschart C, Brenneisen R, De Mieri M, Hamburger M, Mennet-von Eiff M, Potterat O, Schnelle M, Simões-Wüst AP, von Mandach U. Inhibition of porcine detrusor contractility by the flavonoid fraction of Bryophyllum pinnatum--a potential phytotherapeutic drug for the treatment of the overactive bladder syndrome. Phytomedicine. 2015 Jan 15;22(1):158-64.
  • Goforth J, Langaker M. Urinary Incontinence in Women. N C Med J. Nov-Dec 2016;77(6):423-425.
  • Govender Y, Gabriel I, Minassian V, Fichorova R. The Current Evidence on the Association Between the Urinary Microbiome and Urinary Incontinence in Women. Front Cell Infect Microbiol. 2019 May 1;9:133.
  • Jaradat NA, Zaid AN, Al-Ramahi R, Alqub MA, Hussein F, Hamdan Z, Mustafa M, Qneibi M, Ali I.. Ethnopharmacological survey of medicinal plants practiced by traditional healers and herbalists for treatment of some urological diseases in the West Bank/Palestine. BMC Complement Altern Med. 2017 May 8;17(1):255.
  • Mota RL. Female urinary incontinence and sexuality. Int Braz J Urol. 2017 Jan-Feb;43(1):20-28.
  • Moutounaïck M, Miget G, Teng M, Kervinio F, Chesnel C, Charlanes A, Le Breton F, Amarenco G. Coital incontinence. Prog Urol. 2018 Sep;28(11):515-522.
  • Ohtomo Y, Umino D, Takada M, Niijima S, Fujinaga S, Shimizu T. Traditional Japanese medicine, Yokukansan, for the treatment of nocturnal enuresis in children. Pediatr Int. 2013 Dec;55(6):737-40.
  • Pearce MM, Hilt EE, Rosenfeld AB, Zilliox MJ, Thomas-White K, Fok C, Kliethermes S, Schreckenberger PC, Brubaker L, Gai X, Wolfe AJ. The female urinary microbiome: a comparison of women with and without urgency urinary incontinence. mBio. 2014 Jul 8;5(4):e01283-14.
  • Pearce MM, Zilliox MJ, Rosenfeld AB, Thomas-White KJ, Richter HE, Nager CW, Visco AG, Nygaard IE, Barber MD, Schaffer J, Moalli P, Sung VW, Smith AL, Rogers R, Nolen TL, Wallace D, Meikle SF, Gai X, Wolfe AJ, Brubaker L; Pelvic Floor Disorders Network. The female urinary microbiome in urgency urinary incontinence. Am J Obstet Gynecol. 2015 Sep;213(3):347.e1-11.
  • Price TK, Lin H, Gao X, Thomas-White KJ, Hilt EE, Mueller ER, Wolfe AJ, Dong Q, Brubaker L. Bladder bacterial diversity differs in continent and incontinent women: a cross-sectional study. Am J Obstet Gynecol. 2020 Nov;223(5):729.
  • Thomas-White KJ, Hilt EE, Fok C, Pearce MM, Mueller ER, Kliethermes S, Jacobs K, Zilliox MJ, Brincat C, Price TK, Kuffel G, Schreckenberger P, Gai X, Brubaker L, Wolfe AJ.Incontinence medication response relates to the female urinary microbiota. Int Urogynecol J. 2016 May;27(5):723-33.
  • Thomas-White KJ, Kliethermes S, Rickey L, Lukacz ES, Richter HE, Moalli P, Zimmern P, Norton P, Kusek JW, Wolfe AJ, Brubaker L; National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases Urinary Incontinence Treatment Network. Evaluation of the urinary microbiota of women with uncomplicated stress urinary incontinence. Am J Obstet Gynecol. 2017 Jan;216(1):55.
  • Ubeda Sansano, M. L.; Martinez Garcia, R.. Enuresis nocturna. Rev Pediatr Aten Primaria,  Madrid ,  v. 14, supl. 22, p. 37-43,  jun.  2012.
  • Verdejo-Bravo C, Brenes-Bermúdez F, Valverde-Moyar MV, Alcántara-Montero A, Pérez-León N. Documento de consenso sobre vejiga hiperactiva en el paciente mayor. Rev Esp Geriat Gerontol. 2015;50:247-56.
  • Wolfe AJ, Brubaker L. "Sterile Urine" and the Presence of Bacteria. Eur Urol. 2015 Aug;68(2):173-4.
  • Zhou X, Lam WP, Tang HC, Koon CM, Cheng L, Lau CB, Liang W, Leung PC. Effects of Gegen (Puerariae lobatae Radix) water extract on improving detrusor overactivity in spontaneously hypertensive rats. Phytomedicine. 2016 Jun 1;23(6):672-8.

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